Arthrite rhumatoïde - Formulaire de suivi

Arthrite rhumatoïde - Formulaire de suivi

L'échelle suivante permet d'évaluer les symptômes dus à l'arthrite rhumatoïde. Cette évaluation peut aider le médecin à mieux cerner votre problème. En faisant le test à intervalles réguliers, il peut aussi vous permettre de mesurer l'efficacité des traitements qui vous sont proposés. Répondez aux questions en pensant à la dernière semaine.

Date: ________________________

Symptômes
Douleur Intensité de la douleur Aucune douleur 0   1   2   3   4   5   6   7    8   9   10 Douleur extrême
Fatigue État de fatigue Aucune fatigue 0   1   2   3   4   5   6   7    8   9   10 Fatigue extrême
Raideur Raideur matinale Aucune raideur 0   1   2   3   4   5   6   7    8   9   10 Raideur extrême   Durée moyenne __________h __________min
Évaluation globale de la semaine Considérant tous les symptômes, cette semaine a été : Très bien 0   1   2   3   4   5   6   7    8   9   10 Extrêmement pénible
Localisation de la douleur Indiquez les articulations douloureuses en cochant les cases appropriées.	Fonction Pour cette section, indiquez s'il a été possible d'effectuer les tâches suivantes et notez le degré de difficulté. 0: Facile    1: Quelques difficultés    2: Beaucoup de difficultés    3: Incapacité Attendre debout en file 15 minutes. ☐ 0 ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3 Déplacer un objet lourd. ☐ 0 ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3 Faire le ménage. ☐ 0 ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3 Faire mes tâches quotidiennes. ☐ 0 ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3 Marcher sur un terrain plat. ☐ 0 ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3 M'asseoir et me relever. ☐ 0 ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3 Monter et descendre les escaliers. ☐ 0 ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3 Ouvrir la porte de la voiture. ☐ 0 ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3 Prendre un objet au-dessus de la tête. ☐ 0 ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3 Soulever un objet lourd. ☐ 0 ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3